極目新聞首席記者 劉毅

兩年前，四川南充營山縣男子羅某在重慶一公園內(nèi)溺亡，而身亡前，羅某曾經(jīng)購買了四份人身意外保險，意外死亡保險金額累計250萬元。

羅某死亡后，家人向保險公司理賠，四家保險公司中，其中有一家與羅某家屬協(xié)商一致，已做賠付，但另外三家都拒絕理賠，男子父母于是起訴三家保險公司。

男子死后保險公司拒賠

購買保險的男子姓羅，31歲，2020年6月17日10時許，羅某被發(fā)現(xiàn)在重慶市渝北區(qū)龍山街道盤溪河公園河內(nèi)溺水死亡。據(jù)悉，其在當年1月8日，分別向四家保險公司投保人身保險各一份，投保意外險總額達250萬元。

其中一家拒賠的公司為某保險公司北京分公司。極目新聞記者在已公布的一審判決書中看到，羅某父母起訴稱，經(jīng)當?shù)毓裁窬咴L調(diào)查、法醫(yī)勘查，羅某的死亡排除他殺，為意外溺水死亡。因認為羅某的死亡屬于保險事故，遂向該公司報案。2021年2月1日，羅某父母申請理賠。次月27日，該公司電話告知拒賠，拒賠理由是羅某的死亡不屬于保險責任賠償范圍。

據(jù)當?shù)孛襟w報道，羅某父母也曾與該公司簽署《索賠確認函》，自愿索賠總保額50萬的一半，即25萬元，但幾個月后，他們收到了該保險公司出具的《拒賠通知書》。

該保險公司在應(yīng)訴時說明了拒絕賠付的理由，羅某是基于自殺故意入水，然后又基于疾病死亡，并非意外死亡，不屬于保險責任范圍，其不應(yīng)承擔保險責任。

該公司辯稱，羅某于2020年6月17日0時35分進入盤溪河路段，在沒有穿泳衣的情況下下水，顯然是有準備地在所有人熟睡時段下水溺亡。下水前給親屬發(fā)送個人購買保險信息。資料顯示，2020年6月16日22時，羅某給其侄子微信發(fā)送購買保險的保單信息。羅某的兄嫂曾給羅正華發(fā)送微信一條，內(nèi)容為：“哥，你為什么做這種傻事?！?/p>

此外，該公司還辯稱，尸檢發(fā)現(xiàn)羅某生前多器官原有病變，其是在心功能順應(yīng)性差條件下，在水中突發(fā)心衰而致溺水死亡，即羅某的死亡是自身心臟疾病所致。

法院判決保險公司需賠付

羅某到底是否屬于自殺？致死原因是否因自身的疾?。繉Υ藸幾h焦點，法院認為，羅某若在保險期間發(fā)生保險事故，保險公司理應(yīng)向被保險人羅某的合法繼承人承擔支付保險金的責任。但是，羅某的死亡究竟是意外死亡還是自身原因（疾病或自殺）導致身亡，原、被告各自出示了一定證據(jù)。羅某父母出示的司法鑒定意見書載明鑒定意見：死者羅某在心功能順應(yīng)性差的條件下，在水中突發(fā)心衰而致溺水死亡，但考慮到被保險人羅某死亡時的年齡、事故具體情況及羅某同一天購買多份保險和購買保險至其死亡期間的時間間距等多方面因素，被保險人羅某因外來因素或自身因素造成死亡的可能性均存在，且無法明確兩種可能性的具體概率。

去年8月，四川省營山縣人民法院一審判決該保險公司給付羅某父母保險金共計25萬元。

據(jù)悉，一審判決后，羅某父母及保險公司均提起上訴。南充市中級人民法院二審認為，羅某尸檢意見是水中突發(fā)心衰而致溺水死亡，心衰是前因，屬于除外責任。溺水是后因，屬于保險責任。但在水中發(fā)病，并不一定導致溺水，只是可能溺水，羅某死亡的原因是溺水，本屬于保險責任，但本案結(jié)合其他事實看：羅某在2020年1月8日同天購買了四份人身保險。死亡前將自己的投保信息發(fā)送給其侄子，其兄嫂給其的微信內(nèi)容“你為什么做這傻事”，選擇下水時間在凌晨幾乎無人的時間等，羅某有基于自殺下水的可能。在溺水是被動還是主動根據(jù)雙方證據(jù)無法確切認定的情況下，一審作出給付50％保險金的處理并無不當。最終，在去年底，南充市中級人民法院駁回上訴，維持原判。

另一起訴訟將在武漢審理

據(jù)當?shù)孛襟w報道，對于上述判決，被訴保險公司已經(jīng)履行。羅某與另一家保險公司的訴訟，因合同條款有約定，將于本月底，提交武漢仲裁委員會審理。

據(jù)悉還有一家保險公司因在案涉保單中特別約定“如被保險人投保時已有或正在向其他保險公司申請投保意外傷害保險，且各類意外身故責任（不包括航空意外險保額）的累計保額超過100萬元的，則不能投保本保險產(chǎn)品，否則被告有權(quán)拒賠，并退還全額保費”的條款，家屬的訴訟請求被一審法院駁回。

對于該案，22日，極目新聞記者聯(lián)系上武漢資深保險經(jīng)紀人孫雅杰先生。孫先生介紹，在人身意外保險期間，被保險人遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接導致身體受到傷害甚至死亡的，只要符合保險合同條款的就可以賠付。是否屬于意外身故，保險公司一般會依據(jù)公安機關(guān)開具的證明進行判斷。

孫先生表示，作為保險行業(yè)從業(yè)者，在他看來該案雙方爭議的焦點，除了是否屬于自殺外，還有一點在于羅某死亡的近因，是其在入水后自身疾病突發(fā)死亡，還是溺水導致死亡。意外險賠付以導致死亡近因為準，如果是因疾病死亡，這就不屬于意外險賠付的范圍了。在遇到有疑點的案件，保險公司就會進行調(diào)查。

孫先生介紹，在一些理賠案件中，確實存在騙保的情況，但這種情況相對非常少。上述保險公司中，有一家在合同中約定“如被保險人投保時已有或正在向其他保險公司申請投保意外傷害保險，且各類意外身故責任（不包括航空意外險保額）的累計保額超過100萬元的，則不能投保本保險產(chǎn)品……”這項條款很大程度上就是為了防范騙保。

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